Filiação 2019



























Filiação  2019




Copa Serra Litoral Vx

>>>Clique AQUI e imprima a ficha de filiação






obs: Preencher e imprimir a ficha, assinar e enviar no e-mail: copaserralitoral@hotmail.com ou na secretaria de prova. Pagamento por depósito bancário ou no local do evento. Mais informações no wats app : 49 99991-4349.

Nome Completo: (Sem abreviações)

 

 

 

 

 

 

 

 


 


Endereço:












 


Bairro:




Nº:

Complemento:


UF:


 

 

 

 

 

 

 

 

 


Cidade:




CEP:



Nacionalidade:




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Tel. Res.

Tel FAX:


Tel Serv.



Tel. Cel.




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Data de Nasc.:


Grupo Sanguíneo:



Convênio Médico:




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


RG:


CPF:






Naturalidade:




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Estado Civil:


E-mail:










 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nome do pai:












 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nome da mãe:












 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Obs.: Somente somará pontos neste campeonato os pilotos filiados na FCM. A filiação tem o valor de R$200,00.Enviar este cadastro preenchido no e-mail: copaserralitoral@hotmail.com, na secretaria de prova no dia de evento ou direto com a FCM. Categoria Mini-Motos e 65cc tem a filiação grátis, basta preencher e assinar o formulário.


Categoria:( Indicar somente uma)












 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Alérgico a:












 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 















___________________, ______ de ______________________ de 2019




















 









Assinatura do piloto (ou responsável legal, se menor)


























































 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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Francis Miguel Schweitzer,
3 de jan de 2018 02:24
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